Assurances maladie en Suisse et en France, ce qu’il faut savoir sur les régimes de base (2eme partie)

Assurances maladie en Suisse et en France, ce qu’il faut savoir sur les régimes de base (2eme partie)

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Détail des assurances santé de base suisse et française (Crédit MrF)

Nous avons vu dans une première partie les grands principes des assurances sociales française (sécurité sociale / CMU) et suisses (LAMal).

Cette partie va nous permettre de nous pencher un peu plus en détail sur les prises en charge des soins, les remboursements, le choix du médecin et les soins à l’étranger.

Les 2 régimes, même s’ils fonctionnent sur la même philosophie sont en effet très différents dans leur mise en place (et leur complexité) et il est important de comprendre leurs spécificités.

Quelles éventualités et quels soins sont pris en charge ?

Sur Suisse

L’assurance maladie sociale helvète LAMal ou AOS (Assurance Obligatoire de Soin) couvre les éventualités maladie dont la prévention, le traitement, la réadaptation, les soins ambulatoires et hospitaliers ainsi que les analyses et médicaments.

Les offres des différentes caisses LAMal sont toutes les mêmes quant au contenu de la protection. Le catalogue de prestations est ainsi exhaustif. Une caisse ne peut pas proposer, dans le régime de base, une protection supplémentaire non prévue par le catalogue ni exclure un soin qui s’y trouve.

Pour les résidents suisses, les primes pourront varier en fonction de la franchise ou du choix de s’adresser à des médecins particuliers. Il est par ailleurs tout à fait possible d’être protégé au-delà des prestations légales, c’est là que les mutuelles de droit privé prennent toute leur importance !

Attention, pour les frontaliers, la franchise appliquée sera systématiquement de 300 francs. C’est ce qu’on appelle couramment une “LAMal Frontalier”.

L’analyse et la présentation plus détaillée des soins pris en compte par la LAMal et la CMU feront très prochainement l’objet d’un article plus détaillé, on peut déjà attirer l’attention sur la très mauvaise prise en charge des soins dentaires par le régime LAMal. Ces derniers ne sont remboursés que lorsqu’ils sont occasionnés par une maladie grave ou par un accident.

Sur France

La CMU prend en compte les frais médicaux, paramédicaux, d’appareillage et d’hospitalisation.

Comme dans le régime LAMal, le frais de pharmacie sont également couverts si les médicaments sont délivrés sur prescription médicale et figurent sur une liste de médicaments remboursables.
De plus, en France, pour certains médicaments, la base forfaitaire de remboursement se fait par rapport aux prix des médicaments génériques.

Une contribution pour un transport peut être demandée s’il était strictement nécessaire ou sur prescription médicale.

Quels frais restent à ma charge ?

LAMal

Avec la LAMal il y a une franchise qui peut beaucoup varier et dont le montant standard est de 300 francs par année civile.
Aux frais de la franchise s’ajoutent ceux d’une quote-part de 10% des coûts qui dépassent la franchise et ce jusqu’à un montant de 700 francs par année.

Les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans révolus ne paient pas de franchise et ils versent une quote-part de 350 francs au maximum.
Aucune franchise n’est appliquée en cas de maternité ni en cas d’accident si le travailleur est assuré contre les accidents via son employeur.

En cas de séjour hospitalier une contribution de 15 francs par jour sera demandée sauf pour les personnes de moins de 18 ans révolus, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans révolus qui sont encore en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Sécurité sociale

Avec la CMU c’est un tout autre système plus complexe qui s’applique.
Ainsi une part complémentaire appelé également « ticket modérateur », une participation forfaitaire et une franchise médicale restent à la charge de l’assuré pour les soins ambulatoires.

  • Le ticket modérateur est un pourcentage qui varie en fonction de l’acte ou de l’achat en question et qui reste à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle complémentaire. Il est par exemple de 30 % pour les honoraires médicaux, de 40% pour les examens de laboratoire et de 20% pour l’hospitalisation.
  • La participation forfaitaire de 1 euro n’est pas remboursée pour les consultations ou actes réalisés par un médecin (y compris examens radiologiques analyses de laboratoire). Elle est à la charge de l’affilié et ne peut dépasser 4 euros par jour pour le même professionnel ou pour le même laboratoire. Elle est au maximum de 50 euros par année civile.
  • La franchise médicale est quant à elle de 0,50 centimes d’euros par boite de médicament et par acte paramédical (infirmier, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, pédicures, Orthophonistes) et de 2 euros par transport sanitaire sauf cas d’urgence. Le montant de ces frais ne peut dépasser 2 euros par jour pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les frais de transports. Le montant total de la franchise ne peut pas dépasser 50 euros par année civile.

Ne sont pas concernés par ces participations les mineurs de moins de 18 ans et les femmes enceintes de plus de six mois.

Une consultation chez un médecin traitant sera calculée comme suit :

presentation_generale_tarifconsultation_cmu_base
Remboursements “CMU de base” pour une consultation chez un médecin généraliste

Présentation des dispositifs d’aide : www.cmu.fr

En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 80 % du tarif conventionnel. Pour certains actes de chirurgie, la prise en charge est de 100%. Plus d’infos.

C’est également le cas après le 31ème jour d’hospitalisation.
Toutefois même dans ces deux derniers cas l’assuré devra régler un forfait journalier de 18 euros (13,50 euros pour les services psychiatriques des établissements de santé).

Enfin un forfait pour « actes lourds » de 18 euros est à la charge du patient chaque fois qu’il subit un acte lourd dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros. Le montant de cette participation est de maximum 18 euros par séjour hospitalier, cela même si plusieurs actes lourds sont réalisés durant un même séjour.

Il est bon de savoir que les patients présentant certaines affections de longue durée sont couverts à 100%.

Ai-je la liberté du choix du médecin ?

Les deux régimes nationaux appliquent le principe du libre choix des fournisseurs de soins, principe à valeur fondamental dans les deux pays.
Cependant ce dernier est tempéré dans son application.

Côté LAMal

Le séjour dans un hôpital est pris en compte si ce dernier est inclus dans la planification d’un canton et s’il figure sur une liste établie par un canton. L’assuré peut également opter pour une diminution de sa prime en échange de se rendre qu’auprès de fournisseurs de prestations désignés par l’assureur.

Côté CMU

Le parcours de soins coordonnés, mis en œuvre en 2004, pose certaines atténuations au libre choix.

Ainsi à partir de 16 ans chaque personne doit choisir librement un médecin traitant qui l’orientera dans son parcours de soins et qui coordonnera le dossier médical personnel.
Celui-ci enverra ses patients vers des « médecins correspondants » (masseur kinésithérapeute, infirmier…).

Tant que les actes médicaux sont recommandés par le médecin traitant ils seront remboursés au taux normal, dans le cas contraire le taux de remboursement diminue.

L’obligation de passer d’abord par le médecin généraliste ne s’applique pas pour l’accès aux :

  • Gynécologues
  • Ophtalmologues
  • Stomatologues
  • Psychiatres et Neuropsychiatres

Il est toujours possible de changer de médecin généraliste en faisant une nouvelle déclaration à la caisse d’assurance maladie.

Puis-je me faire soigner à l’étranger ?

Couverture LAMal

Les soins remboursés dans le cadre de la LAMal sont ceux de Suisse, voir du canton en question.

Certaines prestations désignées par le Département fédéral de l’Intérieur, qui ne peuvent être fournies en Suisse, peuvent cependant être prises en charge (art 36al1OAMal). Il en va de même pour les accouchements à l’étranger sous certaines conditions pointues.

Enfin les cas d’urgence à l’étranger peuvent être pris en compte lors d’un séjour hors de Suisse lorsqu’un retour n’est pas approprié.
Dans ce dernier cas il sera remboursé au maximum le double de ce que ça aurait coûté en Suisse.

Couverture CMU

Si vous partez dans un pays de l’Union Européenne, de l’espace économique européen ou en Suisse, vous demandez une Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) qui permettra la prise en charge de vos soins. Soit en réglant les frais directement, soit en se les faisant rembourser au retour en France.

Pour les voyages hors d’Europe, seuls les soins d’urgence seront pris en charge. Il est donc conseillé de souscrire une assurance voyage complémentaire pour permettre la prise en charge de soins non-urgents.

Dois-je avancer les frais ?

En Suisse

Pour les prestations hors hospitalisation, la solution légale repose sur le système du tiers garant. L’assujetti paie donc les notes de frais et se fait ensuite rembourser par sa caisse maladie.

Il est néanmoins possible de déroger à cela par convention en décidant que l’assureur paiera directement aux fournisseurs de soins ou aux pharmaciens (système du tiers payant). En cas d’hospitalisation c’est le système du tiers payant qui s’applique (paiement direct par la caisse).

En France

Le même système est appliqué (remboursement pour soins ambulatoire et paiement direct pour hospitalisation). Lors d’une hospitalisation il faut faire une demande de prise en charge à la caisse d’affiliation, l’affilié n’aura plus qu’à payer ce qui reste à sa charge (ticket modérateur, forfaits journaliers et actes lourds…).

Bon à savoir

Dans le cadre du régime LAMal un patient qui choisit un professionnel pratiquant des honoraires libres ne sera pas du tout remboursé.
Dans le cadre de la CMU, il sera tout de même remboursé mais à un montant inférieur que s’il facturait selon les honoraires conventionnés.

Attention, les médecins ont l’obligation d’informer les patients sur les tarifs pratiqués. Certaines mutuelles prennent en charge les dépassements d’honoraires.

Des indemnités journalières peuvent également être octroyées par les assurances sociales de base aux salariés qui ne pourraient pas se rendre au travail.
En Suisse il s’agit d’une protection facultative et en France elles sont incluses dans le régime de base.

Enfin, en France, la CMU peut être complétée par une complémentaire la “CMU-C”, les personnes aux revenus très modestes bénéficient d’une aide pour le paiement de cette complémentaire.

6 Comments

  1. Bonjour,

    Y a t’il un plafond de remboursement des frais hospitalier pour la Lamal ?

    Merci

    1. Aucun plafond, la base LAMal couvre les affections longue durée en totalité quel qu’en soit le coût.

      1. Y compris la rectocolite hémorragique ? Merci

  2. La LAMal ne produit pas une liste des prestations exhaustives, pour une prise en charge sur France ça sera la loi française (loi sécu) pour une prestation sur Suisse ça sera la loi suisse, le mieux dans ce second cas est de contacter un centre hospitalier pour leur demander.
    N’oubliez pas que la participation aux frais (franchise et quote-part) restera due en cas de soins en Suisse.

  3. Bonjour,
    Qu’elle assurance dois je avoir si je suis frontalier et que je veux aller à l hopital privé en Suisse ?

    1. Bonjour,

      Alors pour l’instant et suite à un souci entre les directives FINMA et les autorités françaises, vous n’avez pas de solution car les assureurs suisses n’ont plus le droit de commercialiser des assurances complémentaires (la base reste bien sur possible).
      Mais ce souci ne devrait pas persister, dès que la réglementation aura évolué vous pourrez souscrire une assurance à votre convenance et accèder librement à la division privée en Suisse.

      Pour plus d’infos sur la réglementation : http://frontalier.moncoachfinance.com/2017/02/assurance-maladie-les-frontaliers-pris-en-tenaille-12623.html
      Et si vous avez besoin d’infos pour savoir quand vous pourrez souscrire une assurance privée hospitalisation : https://assurance-maladie-frontalier.helvicare.ch/

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